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腹泻是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  1.急性腹泻的病因 肠道感染,包括食物中毒在内,是引起急性腹泻最常见的病因,可分为:

  (1)细菌感染:

  ①细菌性痢疾:起病较急,常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感,可伴恶心与呕吐。腹泻特征为黏液脓血便,每天次数不等。显微镜下发现大便中含大量红细胞、白细胞,大便培养可发现痢疾杆菌。

  ②沙门菌属感染:多有不洁饮食史,常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主,少有脓血,大便每天3~5次不等。大便培养可发现致病菌(沙门菌或伤寒杆菌等)。

  ③大肠埃希杆菌性肠炎:常有不洁饮食史。起病较急,可有畏冷、发热及腹痛、腹泻等症状,可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主,也可有黏液和脓血。大便培养可发现致病菌。

  ④小肠弯曲菌感染:症状一般较轻,表现为中上腹部疼痛伴有腹泻,以稀便或水样便为主要表现,抗生素治疗效好。

  ⑤小肠、结肠耶尔森菌感染:临床表现与弯曲菌感染大致相似,腹泻等症状常较轻。

  ⑥肠道金黄色葡萄球菌感染:起病较急,可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主,可伴有少量黏液脓血,大便培养可确立诊断。本病常在使用广谱抗生素、激素或外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌。

  ⑦急性出血性坏死性小肠炎:现多认为与产气荚膜杆菌或魏氏梭状芽孢杆菌感染有关。起病较急,腹痛、腹泻等症状一般较重,腹痛较剧烈且可遍及全腹,可为持续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便,每天10余次不等,继而可带血,重者大便可呈血水样,常伴有畏冷、发热、恶心与呕吐等症状。本病以青少年多见。

  ⑧假膜性肠炎:系在长期大量使用抗生素治疗后发生,也可发生于免疫功能低下的患者。多因肠道继发难辨梭状芽孢杆菌感染所致,该菌的毒素对肠黏膜有损伤作用。临床特点为大便次数多,重者每天可达20次以上,粪便可有黏液脓血,甚至呈血水样,有时可排出呈蛋花样的假膜,常伴有发热、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。大便作厌氧菌培养时可发现致病菌。甲硝唑、万古霉素等治疗有效。

  ⑨霍乱:系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一,轻者症状较轻,常为水样泻,每天数次不等,可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状;重者大便次数更多,大便可呈米汤样,患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒表现。大便培养可找到致病菌。

  (2)原虫与寄生虫感染:

  ①阿米巴痢疾:起病一般较急,常有发热、腹痛及腹泻等症状,腹泻每天数次至10余次,大便伴黏液脓血,有时大便呈暗红或果酱样,量较多,具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑或替硝唑治疗有效。

  ②急性血吸虫病:一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者,常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状,腹泻并不严重,每天3~5次不等,可为稀便或带有黏液。末梢血中嗜酸性细胞增高。如果患者是反复多次感染,则常伴有肝脾肿大等表现。

  ③梨形鞭毛虫感染:大便每天3~5次,多为稀水样便或稀便,少有黏液。粪便中找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。

  ④滴虫感染:肠道滴虫感染也可导致腹泻,大便每天数次不等,以稀便为主,可带黏液。

  (3)病毒感染:多见于肠道轮状病毒感染、肠道腺病毒感染,临床症状一般较轻,可有腹痛、腹泻等,腹泻每天数次不等,以稀便或水样便为主。

  (4)真菌感染:长期应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者肠道可发生真菌感染,引起肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而导致腹泻,表现为大便次数增多,轻者为稀软便可伴黏液,每天数次不等,有时大便呈蛋清样表现;重者大便可呈黏液脓血样。粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断。

  (5)食物中毒:

  ①进食了被金黄色葡萄球菌、沙门菌、嗜盐杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后,可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状,称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便,常伴有黏液,少数可有脓血。

  ②服用了毒蕈、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物,如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主,少有脓血,可伴有呕吐、腹痛等症状。上述各种毒物除腹泻外,尚有其各自的特殊症状。

  (6)变态反应:如食物过敏(牛奶、鱼、虾、海鲜产品等)可引起腹痛、腹泻;过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主,常伴有腹痛。

  (7)药物:多种药物可导致腹泻,如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平(利血平)、普萘洛尔(心得安)等,这些药物导致腹泻的机制不尽相同;某些化学物质如磷、砷、汞及酒精中毒等均可导致急性腹泻。腹泻常以稀便和水样便为主,常无黏液脓血。

  2.慢性腹泻的病因 引起慢性腹泻的病因甚多,一般而言,可分为以下七方面。临床上因慢性腹泻较多见,故对有关疾病的特征作简要阐述,以资鉴别。

  (1)肠道感染:是引起慢性腹泻最常见的病因。

  ①细菌感染:

  A.慢性细菌性痢疾:急性菌痢未彻底治愈可演变为慢性,亦可在慢性基础上呈急性发作,表现为每天大便3~5次不等,可伴黏液、脓血,多有里急后重感,少数患者有左下腹疼痛。慢性菌痢时大便培养阳性率较低,一般只有15%~30%,故应反复多次培养始能发现致病菌。

  B.肠结核:多见于青少年和壮年,女性多于男性。本病的好发部位是回肠末端或右半结肠,腹泻是溃疡型肠结核的主要症状,常与便秘交替出现。腹泻的特点是粪便呈糊状或水样,每天3~5次不等,重者可达10次以上,常伴有发热、盗汗等结核中毒症状。X线钡剂灌肠或结肠镜检查可明确诊断。

  ②原虫和寄生虫感染:

  A.慢性阿米巴痢疾(亦称慢生阿米巴肠炎):大便每天3~5次,呈糊状和稀水样,可伴有黏液或血,典型的果酱样大便在慢性者少见。病程可迁延数月、数年之久,病程中可反复急性发作,反复多次在新鲜粪便中常可发现阿米巴滋养体。

  B.慢性血吸虫病:慢性血吸虫病者可发生腹泻,每天3~5次不等,多为稀便,可伴有黏液或脓血,患者常有血吸虫病性肝纤维化表现。确诊有赖于血清抗体测定及粪便或直肠黏膜活检发现虫卵。

  C.梨形鞭毛虫或肠滴虫感染:慢性者每天大便数次不等,常为稀便或水样便,有时伴黏液。粪便中发现梨形鞭毛虫或滴虫时可确诊。

  ③慢性真菌性肠炎:常发生在长期使用抗生素、激素之后,亦易发生于慢性消耗性疾病的晚期,表现为腹泻,重者伴黏液或脓血,且可反复发作。大便中发现真菌即可确诊。

  (2)肠道非特异性炎症或非感染性炎症:

  ①慢性非特异性溃疡性结肠炎:多认为是自体免疫性疾病,近年来国内有增多的趋势,好发于中青年。病变主要侵犯直肠、乙状结肠及降结肠,也可侵犯右半结肠,可分为轻、重及暴发3型。以轻型最多见。轻者每天大便3~4次,重者可达10余次,粪便呈糊状或稀便,常混有黏液脓血,重者仅排出黏液脓血而无粪质。常伴有腹痛、里急后重等症状,少数病例可有关节痛等肠外症状。X线钡剂灌肠及结肠镜检查对诊断甚有帮助。本病在症状发作期,经过治疗后一般可得到控制,使疾病处于缓解期,如未行维持治疗则又可复发。

  ②Crohn病(克罗恩病):也属自体免疫性疾病,我国远较欧美少见,好发于青壮年。病变可侵犯全消化道,但多见于回肠末端及其相邻近的盲肠、升结肠,腹泻的特点为每天大便3~6次不等,多为糊状或稀便,少有黏液脓血;右下腹常有压痛,有时右下腹可扪及包块,少数病人可有关节炎等肠外表现。X线钡剂灌肠及结肠镜检查有助于诊断。本病也有症状发作与缓解的特点,疾病可迁延多年。

  ③慢性放射性肠炎:患宫颈癌或盆腔恶性肿瘤患者,接受放射治疗后数周或数月内如发生腹泻,应考虑放射性肠炎的可能。主要表现为黏液血便,常伴里急后重,直肠局部有疼痛感。结肠镜检查时可见病变黏膜(放射治疗后损害的黏膜)有充血、糜烂或呈渗血样表现。本病可持续多年而不愈。

  (3)吸收不良综合征:吸收不良综合征的分类十分复杂。吸收不良可因胃及小肠疾病而引起,也可因肝胆、胰腺疾病所致。

  ①原发性吸收不良:

  A.热带性脂肪泻(tropic steatorrhea):也称为热带口炎性腹泻,发生在热带,病因尚不明,一般认为与蛋白质、叶酸及B族维生素缺乏有关。腹泻的特点是粪便量多,具恶臭,约1/3的患者表现为脂肪泻。

  B.非热带性脂肪泻(nontropic steatorrhea):也称为麦胶性肠病、原发性脂肪泻或乳糜泻。患者的肠黏膜内缺乏一种肽类分解酶,故不能分解有毒性作用的α麦胶蛋白,α麦胶蛋白对肠绒毛及肠上皮细胞有损害作用,最终导致吸收不良(大麦、小麦及燕麦中均含有α麦胶蛋白)。腹泻的特点是脂肪泻,粪便量多呈油脂状,具恶臭,大便每天数次不等。

  ②继发性吸收不良:

  A.胃切除术后:多见于全胃切除术及毕罗Ⅱ式手术后。由于食物很快进入小肠,使肠激酶、胰消化酶及胆汁分泌不足,或胰液胆汁与食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起腹泻。此外,如胃肠手术后,造成细菌过度生长(盲襻综合征)时,因细菌分解结合胆盐而影响微胶粒的形成,可导致脂肪泻。

  B.慢性肝胆疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝内外胆管梗阻等,可因胆盐的缺乏,使脂肪不能乳化及转运,故可导致脂肪泻。

  C.小肠疾病:小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时,称为短肠综合征),胃、结肠瘘或胃、回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少,或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠,最终均可导致腹泻。

  D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎、胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白质消化吸收障碍而引起腹泻。

  E.小肠黏膜弥漫性病变:如小肠恶性淋巴瘤、Whipple病等,均因小肠黏膜受损及淋巴管扩张或阻塞等因素而致脂肪泻;硬皮病时,因胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩,最终可引起消化吸收障碍而导致腹泻。

  (4)内分泌疾病:多种内分泌疾病都伴有腹泻的症状,患者有时可因腹泻而首先就诊于消化科,故必须加以鉴别。

  ①甲状腺功能亢进症:10%~15%的甲亢患者出现腹泻,但腹泻一般不严重,每天数次,多为稀软便或水样便,无黏液脓血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲状腺肿大和突眼等表现。

  ②糖尿病:发生腹泻的原因与胰腺外分泌功能障碍及肠运动功能异常有关,腹泻可为软便或水样便,亦可为脂肪泻,常无黏液脓血,每天数次不等。少数患者可表现为顽固性腹泻。

  ③甲状旁腺功能减退症与甲状腺髓样瘤:前者可因低血钙引起神经-肌肉应激性增高而发性腹泻,但腹泻一般不严重,每天2~3次不等。后者是因瘤释放降钙素而导致腹泻。

  ④肾上腺皮质功能减退症:肾上腺皮质功能低下时,可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌减少,同时常伴有小肠吸收功能障碍,故可发生腹泻,常为糊状便,次数不很多。

  ⑤胰性霍乱综合征(亦称Verner-Morrison综合征、WDHA综合征、水泻-低钾-无胃酸综合征或血管活性肠肽瘤,即Vipoma):本病少见,国内有散在病例报告,本病系肿瘤细胞异常分泌血管活性肠肽(VIP)所致。有人认为成人患者的VIP多来自胰岛细胞瘤,而儿童患者的VIP多来自神经节神经瘤或神经节神经母细胞瘤。本病临床特征为水样泻,低钾与真性无胃酸(国内报道病例有胃酸分泌正常者)。确诊需依靠VIP测定、B超、CT或MRI检查发现肿瘤。

  ⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征、卓-艾氏综合征):系因胰岛非β性细胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸,腹泻与大量胃酸及胃液分泌有关。本病常伴有胃、十二指肠多发性溃疡形成,确诊需依靠胃液分析、胃泌素水平测定及B超、CT或MRI检查发现肿瘤(肿瘤多数位于胰腺组织内,少数位于腹腔内其他部位)。

  (5)肿瘤性疾病:有以下良性或恶性肿瘤。

  ①胃肠道恶性淋巴瘤:胃肠道淋巴瘤最易侵犯的部位是回肠,结肠受累较少。除发生腹泻外,常伴有腹痛或腹部包块,少数患者可以血便为主要表现。

  ②类癌综合征:腹泻与类癌细胞分泌的5-羟色胺、缓激肽与血清素等大量血管活性物质有关。类癌发生部位以阑尾最常见,肠道其他部位也可发生,除腹泻外,患者常有面颈部或上半身皮肤阵发性发红现象(亦称“阵红”),少数还伴有支气管哮喘症状。

  ③结肠癌:中、晚期直肠或乙状结肠癌可有黏液脓血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。腹泻是右侧结肠癌的重要症状,常表现为稀便或糊状便,无明显黏液脓血(但显微镜下常有红细胞、脓细胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及贫血症状。左半结肠癌以便秘或慢性肠便阻为主要表现,但如合并有感染或癌破溃时,可表现为脓血便。

  ④肠道腺瘤性息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜烂或溃疡形成而导致分泌性腹泻。除腹泻外,血便亦是肠息肉的重要症状之一。

  (6)胃肠道功能障碍性疾病:即肠易激综合征(irritable bowel syndrome,简称IBS)。IBS是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,患者肠道无任何器质性病变或异常生化指标。既往所称的黏液性结肠炎、易激惹结肠或过敏性结肠炎现都统称为IBS,本病的发生常与精神紧张、情绪激动有较重要的关系,即精神心理因素对发病有重要影响。此外,应激和(或)肠道感染(如痢疾、肠炎等)常是IBS发病的重要诱因。近年来对IBS的发病有了较深入的研究,认为IBS具有内脏感觉异常、结肠对刺激的敏感性增高从而引起排便的异常(腹泻或便秘或腹泻便秘交替)。2000年,国际上颁布了IBS最新的诊断标准即罗马Ⅱ标准,其要点为:

  ①诊断:本病首先需要排除组织结构或生化异常对于症状的解释。

  ②1年内至少要累计3个月,有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列3条排便异常中的2项指标。

  A.便后腹痛缓解或减轻。

  B.排便频率异常(即>3次/d或<3次/周)。

  C.排便形状异常(稀便或干硬秘结便)。罗马Ⅱ标准正逐渐被多国消化病医生所接受。腹泻型的IBS患者,常在腹部疼痛或不适感后发生腹泻,便后腹痛或不适缓解或减轻,大便特点为稀便、软便,少数为水样便,每天次数不等,常在3次以上,粪便不带脓血,少数可伴有黏液。中医学诊断为“五更泻”,可认为是IBS的一种表现形式,患者常在黎明前出现腹痛或腹部不适感,多数有肠鸣音亢进,腹痛后疼痛随之缓解或减轻,一般于早餐前腹泻2~3次,而于早餐后腹泻常可停止。另有少数患者易在每餐后发生腹痛、腹泻,这是因为进食后引起胃-结肠反射亢进,即胃容纳食物后,引起结肠蠕动亢进,患者有腹部隐痛或不适感,随之有便意,此种表现也应认为是结肠功能障碍所致。

  (7)其他因素:

  ①肠道菌群失调:腹泻多因长期应用广谱抗生素后,使肠道的正常菌群发生了失调所致,严重者可诱发假膜性肠炎。

  ②尿毒症:因发生尿毒症性肠炎而致腹泻,大便每天3~5次不等,多为糊状或水样便。

  (二)发病机制

  引起腹泻的机制十分复杂,一种腹泻性疾病常有多种因素的参与。一般按病理生理将腹泻的发病机制分为以下4类。

  1.分泌功能异常 因分泌功能异常而导致的腹泻也称为分泌性腹泻或渗出性腹泻。正常肠黏膜具有分泌与吸收的功能,并有调节水、营养物质及电解质的吸收功能,使从粪便中丧失的水分基本保持稳定,当肠道的分泌功能超过其吸收功能时,必然会导致腹泻。大肠埃希杆菌内毒素、霍乱弧菌或难辨梭状芽孢杆菌内毒素引起的大量水样泻是肠分泌性或渗出性腹泻的典型代表。其机制是内毒素先与上皮细胞刷状缘上的受体结合,继而激活了肠黏膜细胞内的腺苷环化酶,使细胞内第二信使cAMP(环磷酸腺苷)、cGMP(环磷酸鸟苷)及钙离子增加,继而使细胞内水与氯向肠腔内分泌增加,每小时可达1~2L。难辨梭状芽孢杆菌感染后系通过Ca 的增加引起分泌性腹泻的。大量的液体不能被小肠及大肠黏膜吸收,则必然导致腹泻,其他疾病如胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)、血管活性肠肽瘤(Vipoma)、胰性霍乱综合征等所致的腹泻也属分泌性腹泻。此外,肠道的感染性与非感染性炎症(如痢疾杆菌、沙门菌、结核杆菌、阿米巴原虫、耶尔森菌及病毒、真菌感染、非特异性溃疡性结肠炎与克罗恩病、放射性肠损伤等)都是因肠道分泌增加而引起的腹泻。

  2.渗透压升高 因肠腔内渗透压升高所致的腹泻也称为渗透性腹泻或高渗性腹泻。在正常人,食物的分解产物,如糖类、脂肪、蛋白质及电解质等在乳糜微粒、小肠激酶及各种胰酶的作用下,基本已被吸收或者被稀释,故空、回肠内容物呈等渗状态。如果空、回肠内容物呈高渗状态,也即肠腔内渗透压升高时,会造成血浆与肠腔内容物之间的渗透压不等,当两者的渗透压差增大时,为了维持两者渗透压梯度,血浆中的水分会很快透过肠黏膜而进入肠腔,直至肠腔内容物被稀释到等渗为止,肠腔内有大量液体即可引起腹泻。

  当胰腺病变(如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维性变等)或者肝胆道病变(慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胆道结石、胆道炎症及胆道肿瘤等)时,由于缺乏各种消化酶或脂肪的乳化障碍,均可造成糖类、脂肪及蛋白质在空、回肠内的消化、吸收障碍,使肠腔内容物处在高渗状态下,则必然会导致腹泻。少数情况下,重度萎缩性胃炎或浸润性胃癌因胃液及胃酸分泌减少,食物在胃内的消化作用减弱,食物将直接进入小肠而导致肠内渗透压升高,也可引起腹泻。先天性乳糖酶缺乏导致的乳糖吸收不良,在我国并非少见,其中有60%左右的酶缺乏患者,在进食牛奶或乳制品后可发生腹泻、腹痛等症状。此类患者对乳糖不能耐受,肠道内未消化的乳糖经肠细菌酵解,产生大量的二氧化碳等气体,所分解的乳酸及其他短链有机酸引起肠内渗透压升高,因此,所引起的腹泻亦属高渗性腹泻。此外,服用某些药物,例如硫酸镁、氧化镁,甘露醇、山梨醇及乳果糖等所致的腹泻也属于高渗性腹泻。

  3.吸收功能障碍 因营养物质吸收障碍所致的腹泻也称为吸收不良性腹泻,各种引起肠黏膜损害或吸收面积减少的疾病均可导致腹泻;肠道感染性与非感染性疾病均可引起肠黏膜的损害,即小肠黏膜表面的微绒毛遭到破坏后可,造成吸收面积的减少而出现腹泻;肠管大部分切除后吸收面积明显减少可导致腹泻;小儿乳糜泻、热带及非热带性脂肪泻(麦胶性肠病)等都是因小肠微绒毛减少、萎缩,导致吸收面积减少而出现腹泻;此外,肠系膜血管或淋巴管病变(如发生梗阻,回流障碍等)亦可引起吸收不良性腹泻;患门静脉高压症(导致门脉高压性胃黏膜病变)、右心功能不全或缩窄性心包炎者,如果未能得到及时治疗,均可引起胃肠道黏膜淤血,造成肠黏膜的吸收障碍而导致腹泻;此外,正常情况下,结合胆盐在回肠末端重吸收而到达肝脏(肠肝循环),如回肠末端有严重病变,如肠结核、克罗恩病、肿瘤或者回肠末端广泛切除术后,结合胆盐回吸收减少,而进入结肠的结合胆盐明显增多,可经结肠细菌分解为双羟胆酸,刺激结肠黏膜分泌增加,且水、盐吸收减少而导致腹泻。

  4.胃肠道运动功能紊乱 由于胃肠道运动功能紊乱所致的腹泻也称为运动功能异常性腹泻、功能性腹泻或称为蠕动功能亢进性腹泻。当胃肠道蠕动增快时,食糜及水分在胃肠道停留时间缩短,造成吸收不完全而引起腹泻;肠道炎症、感染性病变可刺激肠壁,使肠管蠕动增快而加重腹泻。某些患者在有焦虑、情绪紧张的同时伴有腹痛与腹泻,通常称为肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS),其腹泻的主要原因是肠功能紊乱或者是胃-结肠反射亢进。此外,某些内分泌疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等也可发生腹泻,其原因也与肠运动功能亢进有关;当肠蠕动过于缓慢,食糜在肠管内停留时间过长时,如引起细菌的过度繁殖也可导致腹泻。此外,普萘洛尔、莫沙必利等一些药物引起肠管蠕动增快时,也可导致腹泻。